Six feet apart

Svi smo mi nekada imali priliku da pogledamo romantičan film o dvoje zaljubljenih mladih ljudi koji boluju od cistične fibroze i ne smeju jedno drugome da se približe jer im preti smrtna opasnost. Postavlja se pitanje šta se to krije iza mnogih priča koje su inspirisale ovakve filmove, tj. šta je ono što ljude koji žive sa ovom bolešću sprečava da budu zajedno. U pitanju je komplikacija ove bolesti u vidu infekcija, koje su bakterijske etiologije i najčešće su izazvane vrstom Pseudomonas aeruginosa. Međutim, infekcije kod pacijenata sa cističnom fibrozom mogu biti izazvane i bakterijama Burkholderia cepacia i Stenotrophomonas maltophilia, koje imaju vrlo limitarne terapeutske opcije, kao i vrstom Staphylococcus aureus.

P. aeruginosa je Gram-negativna ubikvitarna bakterija iz grupe nefermentativnih bacila, koja produkuje plavo-zeleni pigment piocijanin po kome se često prepoznaje. Kao oportunistički humani patogen, ova bakterija izaziva akutne i hronične infekcije gotovo svih organskih sistema kod imunokompromitovanih (među kojima su i oboleli od cistične fibroze) i hospitalizovanih pacijenata, a prepoznata je i kao jedan od najznačajnijih uzročnika pneumonije povezane sa mehaničkom ventilacijom (engl. ventilator-associated pneumonia, VAP) jer je udružena sa visokom stopom mortaliteta.

Cistična fibroza (CF) je složeno autozomno-recesivno genetičko oboljenje koje prevashodno zahvata pluća, uz multiorganske manifestacije u pankreasu, jetri, bubrezima i crevima. Prema informacijama Registra pacijenata Fondacije za cističnu fibrozu, više od 70 000 ljudi širom sveta živi sa ovom bolešću, pri čemu se svake godine dijagnostikuje oko 1000 novih slučajeva. Pacijenti sa CF se rađaju sa strukturno normalnim plućima, ali razvijaju progresivnu respiratornu bolest sa čestim hroničnim infekcijama koje rezultuju nastankom bronhiektazija i sledstvene terminalne respiratorne insuficijencije koja predstavlja vodeći uzrok smrti kod ovih pacijenata. CF je klasičan primer bolesti gde dolazi do konstantnog nadmetanja između mikroorganizama koji izazivaju infekcije i imunskog odgovora domaćina, gde disfunkcionalni hiperinflamatorni imunski odgovor u kombinaciji sa hroničnim plućnim infekcijama  u veoma velikoj meri doprinosi skraćenju životnog veka ovih pacijenata.

Mukus obolelih od CF je veoma gust i lepljiv, što često dovodi do opstrukcije disajnih puteva i čini savršen teren za nastanak infekcija posredovanih biofilmom, što predstavlja upravo jedan od ključnih faktora virulencije P. aeruginosa, ali i drugih značajnih patogena u ovoj populacijiu. Između ostalog, dugotrajno preživljavanje ove bakterije u plućima obolelih od CF zasniva se na uspešnom izbegavanju urođenog imunskog odgovora. Naime, P. aeruginosa produkuje različite enzime i druge molekule kao što su npr. autoindjuseri – quorum sensing molekuli  (služe za međusobnu komunikaciju bakterijskih ćelija unutar zajednice) koji su zaslužni za invaziju, direktno oštećenje tkiva domaćina i uspešnu supresiju imunskog odgovora, sa akcentom na inhibiciji funkcije neutrofilnih granulocita. Tokom hronične infekcije disajnih puteva, P. aeruginosa se suočava sa različitim tipovima stresa – intra/interspecies kompeticija za hranljive materije i prostor, anaerobno okruženje izazvano prisustvom velike količine gustog i lepljivog mukusa, obilje neutrofila i njihovi antimikrobni produkti, ali i visoke koncentracije antibiotika pri pokušajima agresivnog lečenja ove infekcije. Ovakvo okruženje pokreće mikroevoluciju ove bakterije, koja se ogleda u indukciji spontanih mutacija, praćenih selekcijom određenih genotipova i fenotipova koji imaju bolje izglede za dugoročni opstanak unutar vazdušnih puteva. Ovaj bakterijski fenotip, poznatiji kao mukoidni fenotip, povezan je sa velikim poteškoćama u lečenju hronične infekcije (čak i nemogućnošću iskorenjivanja patogena), što izaziva jak inflamatorni odgovor i rezultuje ubrzanim gubitkom funkcije i lošijom prognozom bolesti.

Cistična fibroza jeste životno-ugrožavajuće stanje, međutim, brojna istraživanja u ovom polju su u toku poslednjih 50 godina doprinela razvoju naprednih tretmana, lekova i standarda i protokola za brigu o ovim pacijentima, što je zauzvrat pomerilo njihov očekivani životni vek iz detinjstva u odraslo doba. Ljudi koji žive sa ovom bolešću sada imaju priliku da studiraju, razvijaju karijere, osnuju porodicu i planiraju svoju budućnost u različitim pravcima, što je 70-ih godina prošlog veka bilo nezamislivo.

Iako ovi ljudi sada vode mnogo duže i kvalitetnije živote, njihovo preživljavanje ipak zavisi od prevencije infekcija, odnosno veoma redukovanog kontakta sa drugim ljudima i stalnih hospitalizacija zbog infekcija, što nam govori da efekti CF prevazilaze fizičko zdravlje pojedinca. Oboleli od CF su u većem riziku od razvoja depresije i anksioznosti u odnosu na opštu populaciju, a članovi njihovih porodica i negovatelji imaju pred sobom posebne izazove kada je u pitanju briga o voljenoj osobi koja se nosi sa ovom bolešću.

Autor: Mila Škorić, Medicinski podmladak

Literatura:

1. Silva Filho LV, Ferreira Fde A, Reis FJ, Britto MC, Levy CE, Clark O, et al. Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis: scientific evidence regarding clinical impact, diagnosis, and treatment. J Bras Pneumol. 2013; 39(4):495-512.


2. Malhotra S, Hayes D Jr, Wozniak DJ. Cystic Fibrosis and Pseudomonas aeruginosa: the Host-Microbe Interface. Clin Microbiol Rev. 2019; 32(3):e00138-18. 


3. American Lung Association. Each Breath: https://www.lung.org/blog/pop-culture-and-cystic-fibrosis (pristupljeno 10.5.2024. u 23.30 č)


4. Reynolds D, Kollef M. The Epidemiology and Pathogenesis and Treatment of Pseudomonas aeruginosa Infections: An Update. Drugs. 2021; 81(18):2117-31.


5. Cystic fibrosis foundation: https://www.cff.org/medical-professionals/patient-registry (pristupljeno 10.5.2024. u 23.45 č)